A hiperplasia adrenal congênita por deficiência da 21 hidroxilase é uma das doenças genéticas mais comuns, chegando a afetar 1 em cada 12.000 nascidos vivos, com cerca de 1 a 2% da população portadora heterozigota do gene resposnsável pelo defeito de síntese dessa enzima, daí a importância do aconselhamento genético para pais de criança com hiperplasia adrenal congênita e diagnóstico intrauterino nas gestações subseqüentes. Os outros defeitos de síntese, diversos da deficiência da 21 hidroxilase, são bem mais raros.
Todos os defeitos de síntese da adrenal levam a um quadro de diminuição variável da produção de cortisol (dependendo do defeito genético), podendo em casos extremos culminar com crises de insuficiência adrenal (hipotensão, hipercalemia, desidratação ).
Outra característica de todos os defeitos de síntese é a hiperprodução de andrógenos adrenais (principalmente testosterona, DHEA , DHEA sulfato e androstenediona ), quadro clínico chamado de virilização, com intensidade variável, podendo, em pacientes do sexo feminino, nos casos mais graves levar à genitália ambígua presente desde o nascimento e, nos casos mais leves, a hiperandrogenismo peri-pubertal, com acne, alterações menstruais e hirsutismo. O excesso de andrógenos em ambos os sexos pode levar a avanço da idade óssea, como conseqüência, a criança pode apresentar estatura mais elevada que a média esperada para a idade, porém com chance maior de fechamento prematuro das epífises, com risco de diminuição da estatura final.
Nos casos de deficiência de 21 hidroxilase, poderá haver quadro conhecido como forma perdedora de sal, secundário ao hipoaldosteronismo; geralmente um qrave quadro de desidratação, hiponatremia e hipercalemia de início neonatal, que quando subdiagnosticado pode levar rapidamente à morte. Nos pacientes do sexo masculino geralmente o quadro clínico é mais brando, podendo cursar com pubarca precoce (aparecimento de pelos pubianos antes dos nove anos), avanço de idade óssea e infertilidade.
O diagnóstico dos defeitos de síntese é feito com minuciosa anamnese, dados antropométricos, exame da genitália, verificação de dosagem basal elevada dos andrógenos adrenais (testosterona, DHEA , DHEA sulfato e androstenediona) , ACTH e elevação de precursores imediatamente anteriores ao defeito enzimático (nos casos de defeito de 21 hidroxilase eleva-se a 17 hidroxiprogesterona, nos defeitos da 11 Beta Hidroxialse eleva-se 11 deoxicortisol e nos defeitos de 3 beta ?ol desidrogenase, a pergnolona ). O cortisol basal pode se encontrar diminuído nos casos de hiperplasia adrenal clássica, que se apresentam com graves quadros desde o nascimento. Diminuição de aldosterona com elevação de renina, hipercalemia, hiponatremia nos casos clássicos perdedores de sal.
Nos casos leves, chamados não clássicos ou de início tardio (peri-puberal), geralmente os precursores basais, assim como o cortisol basal e os andrógenos basais, são normais, havendo aumento dos andrógenos e dos precursores adrenais e não elevação significativa do cortisol somente após teste de estímulo com ACTH sintético (teste da cortrosina).
Cada vez mais os métodos genético/molecular vêm se impondo ao bioquímico no diagnóstico da hiperplasia adrenal congênita, especialmente importante na fase intra-útero; um exemplo é a biópsia de vilo coriônico para pesquisas de mutações do gene CYP21B localizado no braço curto do cromossomo 6, sendo essas mutações associadas a defeitos de síntese da 21 hidroxilase. Diversos estudos apontam para a correlação das mutações encontradas com o grau de atividade enzimática e o prognóstico da doença.Glass Alan. Endocrine Secrets. 2 ed. Hanley & Belfus pub , p. 193-197, 1998.
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Referência(s) na Internet